大動脈弁狭窄症

大動脈弁狭窄症(AS:aortic stenosis)とは

大動脈弁狭窄症とは左心室の出口にある大動脈弁の開放が制限されて狭くなったために、様々な症状が起こる状態をさします。

大動脈弁の開放が不十分なため、左室から大動脈への血液の駆出が制限されます。

正常な大動脈弁口面積は約3cm2ですが、1.5cm2以下になると左室から大動脈への血液の駆出に抵抗を生じ始めます。

大動脈弁狭窄症は一般に長期間無症状で経過しますが、その後狭心症、失神、呼吸困難などの心不全で発症します。症状が出現すれば内科的治療では予後不良なため、外科的治療の対象となります。

手術をしない場合の症状出現後の平均余命は、狭心症では5年、失神では3年、左心不全では2年とされています。

原因・病態

生まれつき弁が2枚しかない先天性2尖弁、加齢・動脈硬化による加齢性大動脈弁狭窄症、リウマチ熱によるリウマチ性大動脈弁狭窄症があります。

かつてはリウマチ熱が原因として多かったですが、最近では高齢化社会の到来、リウマチ熱の減少のために、加齢性の大動脈弁狭窄症が増えてきています。

・大動脈弁狭窄症では大動脈弁口の開放制限により、収縮期に左室と大動脈の間に圧較差が生じ、左室収縮期圧が増大、左室圧負荷により左室肥大を生じます。

・左室肥大では収縮能は保たれるが拡張能が障害される(左室心筋が拡張しにくくなる)→左室拡張末期圧が上昇→その上流にある左房と肺静脈の圧が上昇する→肺うっ血、心不全が出現。

・冠動脈は肥大した心筋に酸素と血流をより多く供給しなければならないが、左室からの十分な血流が得られないため心筋血流量が不足し胸痛を起こす。

・長期的な心筋虚血は心筋細胞を線維化させ心筋収縮力を低下させるため、心不全の悪循環を引き起こす。

・狭窄が高度で病態が進行すると狭心痛、失神、心不全を生じてくる。

症状

労作時息切れ(左室肥大により心筋が硬くなり左室の拡張機能が制限される。拡張機能障害が進行すると、左房圧、肺静脈圧も上昇するため、労作時息切れの症状が現れる。)

狭心痛(肥大した心筋に十分血液を供給できないことによる相対的心筋虚血が起こる。肥大した心筋では心筋酸素需要が大きいため冠動脈は太くなるが、高度の大動脈弁狭窄症ではそれでも十分な血液量はまかなえず、左室内圧上昇とあいまって特に心内膜側において需要と供給のバランスが障害され心筋虚血が生じる。心拍出量低下や左室拡張期圧上昇による冠動脈血流低下も一因。)

失神・めまい(運動時に全身の血管が拡張しているのに、心拍出量を増やせないため血圧が下がる。またASでは血圧低下に対して圧受容体が正常に作動できないことや、一過性の徐脈の発生、あるいは心房細動の合併がいずれも血圧低下を招く。その結果低血圧によるめまいと失神が起きる。)

心不全(ASによる心拍出量低下や左室拡張能低下に伴う左房圧上昇により発症する)

高齢者の場合は重度ASであっても自覚症状がはっきりしないことがあり注意が必要です。(活動性範囲が狭くなり、動かないことで症状が出にくいことがあります)

検査所見
心音

・心尖部にthrillを伴う駆出性雑音

・Ⅱ音の奇異性分裂

・Ⅳ音

心電図

・左室肥大:左室肥大では心室の筋肉が厚くなるため、心筋全体としての起電力が増えて、左心室に対応した誘導のR波は高くなります。

左室肥大の心電図の特徴はⅠ、aVL、V5、V6でR波の増高とともに右下がりのST低下、陰性T波がみられます。

・左房負荷:左房に負荷がかかって拡大するとP波の左房成分が大きくなります。左房成分は元々小さいので、大きくなっても高さに反映されることはなく、拡大による伝導時間の延長でP波の幅に現れます。

Ⅰ、Ⅱ誘導でP波のやまが2つになり(2峰性)、幅が広くなります。

・心室内伝導障害

心エコー

弁尖の枚数、開放制限の有無、程度、石灰化の程度、左室肥大の程度をみます。

ドプラ法で弁間の圧較差を推測し、さらに弁口面積を求めます。

流路に狭窄が存在すると狭窄部位の前後では圧較差を生じ、狭窄部では流速の増大をきたします。

胸部レントゲン

左第4弓の突出

重症度

高度大動脈弁狭窄症の基準については文献によっても異なるが、概ね弁口面積で0.75cm2以下または1cm2以下、弁口面積を体表面積で除した弁口面積係数で0.6cm2/m2以下、弁口dimensionless index0.25以下、ドプラ法で記録される弁通過最大血流速度4.0m/s以上、左室・大動脈圧較差64mmHg以上、平均左室・大動脈圧較差40mmHg以上などどされている。

(循環器超音波検査の適応と判読ガイドライン より引用)

 

リハビリを進める上での注意点

大動脈弁狭窄症では血圧の変動が多いため、血圧モニタリングをしっかり行います。

心房細動や上室性頻拍などの不整脈を合併すると心機能が著しく低下するため、心電図モニタリングも行います。

狭心症や脳虚血の可能性もあるため、症状の変化には細心の注意を払います。

左室肥大による狭心発作や失神発作、肺動脈圧上昇による肺うっ血の出現や、運動時の心室性不整脈にも注意します。

大動脈弁狭窄症と突然死

大動脈弁狭窄症は心臓弁膜症の中で最も突然死を来たす疾患で、成人(平均年齢60歳)の15〜20%に突然死がみられ、死亡例70例中44例は突然死であったという報告もある。突然死の原因は、心室細動や持続性心室頻拍と考えられている。持続性心室頻拍や心室細動例(心肺蘇生例)では、ICDを中心に二次予防を行う。

QTdispersion(QTD)が70msec以上の増大例では失神や心停止の危険が高い。(QTD:QT時間の最大と最小の差)

(循環器病の診断と治療に関するガイドライン 心臓突然死の予知と予防法のガイドライン より引用改変)

 

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